Aufnahmefragebogen

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Aufnahme-Fragebogen

vor dem ersten Besuch bei uns

Zur Vereinfachung und Beschleunigung unseres Gespräches mit Ihnen im Rahmen Ihrer erstmaligen Vorstellung in unserer Praxis bitten wir Sie, bereits vorab den anschließenden Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen. Diese Informationen sollen es uns vereinfachen einen Überblick über ihre aktuellen und vergangenen gesundheitlichen Probleme zu bekommen, um dann in unserem persönlichen Gespräch möglichst rasch und konzentriert über die aktuellen Probleme sprechen zu können. Selbstverständlich müssen Sie uns die gewünschten Informationen nicht geben, sondern können z.B. bestimmte Felder freilassen. Die hier gegebenen Informationen unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden ohne Ihr Einverständnis nicht an Dritte weitergegeben.	Die Informationen werden uns am Ende der Prozedur via email zugesandt. Wir werden Ihnen umgehend eine Empfangsbestätigung zusenden. Falls Sie diese nicht erhalten sollten, wäre es hilfreich, wenn Sie den ausgedruckten Fragebogen doch noch einmal mitbringen, da solche Formulare bisweilen von spam-Filtern abgefangen werden. Bitte beachten Sie unsere Hinweise zum Datenschutz. Falls Sie es vorziehen, den Bogen zunächst einmal bei sich zu behalten und erst zur Untersuchung mitzubringen, dann können Sie auch den Fragebogen zum Ausdrucken verwenden.

Ihr Nachname

Ihr Vorname

Ihr Geburtstag

Ihre Adresse

Ihre Telefonnummer

Warum stellen Sie sich bei uns vor :

Untersuchungsgrund

Bitte versuchen Sie Ihre Beschwerden stichwortartig näher zu beschreiben:

zB. wie lange schon, wann auftretend, wie schwerwiegend. Wo genau haben Sie Schmerzen usw.; tagsüber, nachts, bei Belastung, in Ruhe, haben Sie Schweißausbrüche, Luftnot, Gewichtsabnahme

Beschwerden:

Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bereits bekannt (Art, Zeitpunkt)?

Vorerkrankungen:

Welche Operationen sind bei Ihnen durchgeführt worden (Art, Zeitpunkt)?

Operationen:

Waren Sie jemals in stationärer Behandlung (Grund? Name des Krankenhauses? Jahr?)

Bitte denken Sie daran, wenn möglich die Berichte mitzubringen !

stationäre Behandlungen:

Sind Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten bekannt?
Nein

wogegen:

Sind spezielle folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt:

Blutzucker - Diabetes

Nein

wenn ja, wie lange schon, HBA1c, welche Medikamente, Insulin:

rauchen Sie ?

Nein

wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag, wie viele Jahre schon:

Blut-Hochdruck - Hypertonie

Nein

wenn ja, seit wann bekannt:

messen Sie Ihren Blutdruck selber ?

Nein

wenn ja, wie hoch sind die Werte:

Haben Sie ein erhöhtes Cholesterin oder erhöhte Triglyceride

wenn ja, welche sind erhöht und wie hoch sind die Werte:

Sind bei Ihren erstgradigen Angehörigen (Eltern/Geschwister) Herz- oder Kreislauferkrankungen bekannt? zB. auch frühzeitige Todesfälle, plötzlicher Herztod

Nein

wenn ja, bei wem, welche Krankheit, wann aufgetreten:

wie groß und wie schwer sind Sie

Größe in cm

Gewicht in kg

welche Medikamente nehmen Sie ein und wie nehmen Sie sie ein

Medikament	Stärke	stück: morgens	mittags	abends	nachts	Anmerkung

welche Medikamente haben Sie nicht vertragen.

nicht vertragen, warum nicht vertragen

wer ist Ihr Hausarzt

habe keinen

Hausarzt

sind Sie regelmäßig bei anderen Ärzten in Behandlung

andere Ärzte, Name und Fachrichtung

sind in letzter Zeit Laborwerte bestimmt worden

Nein

wenn ja, Bitte veranlassen Sie, dass uns diese Werte zur Verfügung gestellt werden; oder tragen Sie sie hier ein

Zur Optimierung unserer Praxisorganisation würden wir Ihnen gerne die folgenden Fragen stellen. Diese Angaben sind selbstverständlich freiwillig. Die Beantwortung oder Nicht-Beantwortung der Fragen hat keinerlei Einfluss auf irgendeinen Aspekt Ihrer Behandlung in unser Praxis.

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden, bzw. wie wurden Sie veranlasst uns aufzusuchen ?

Zuweiser, Empfohlen durch

ggfls Erläuterung

Haben Sie Wünsche oder Anregungen bzgl. einer Verbesserung unserer Organisation ?

Wünsche, Anregungen, Kritik