Aufbauend auf dem Aufsatz zu demselben Thema im KV-Blatt 5 / 2008 sollen hier neue Erkenntnisse zu diesen beiden Ereignissen dargestellt werden, die weiterhin unter den ersten 5 häufigsten Todesursachen in Deutschland rangieren: Von den 844.439 Todesfällen im Jahr 2008 wurden 56.775 auf einen akuten Myokardinfarkt (ICD10: I 21) und 26.503 auf einen Schlaganfall (I 64) zurückgeführt.

Beide Erkrankungen werden in der amtlichen Statistik zur Gruppe der Krankheiten des Kreislaufsystems gerechnet, die mit 360.000 Todesfällen (43 %) die bei weitem größte Gruppe in dieser Statistik darstellt, gefolgt von den Neubildungen mit 220.000 Fällen, wie in der „Gesundheitsberichterstattung des Bundes“ nachzulesen ist. Beide Erkrankungen erfordern bekanntlich eine schnelle Reaktion und ein hocheffizientes Notfallsystem, wie es uns in Berlin glücklicherweise zur Verfügung steht. Ein Patient mit einem Schlaganfall muss sofort in eine der Stroke-Units eingewiesen werden. Diese zeichnen sich dadurch aus, dass über 24 Stunden ein neurologischer Oberarzt zur Verfügung steht und mindestens ein CT und ein MRT vorhanden sind. Natürlich weiß die Feuerwehr-Leitstelle, wo sich der jeweils nächstgelegene Stroke- Unit-Standort befindet. Die Mehrheit der Schlaganfallpatienten kann immer noch nicht mit Thrombolyse behandelt werden, weil sie nicht rasch genug das Krankenhaus erreicht.

Innerhalb von 10 Minuten nach Einlieferung ins Krankenhaus sollte der Patient von einem Arzt gesehen werden, innerhalb von 25 Minuten sollte mit der CT-Untersuchung und innerhalb von 60 Minuten mit der Lyse begonnen werden – und zwar spätestens 3 Stunden nach Symptombeginn (Leitlinien: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, 2008). Es gibt allerdings eine aktualisierte Empfehlung vom Mai 2009, in der die Studienlage (ECASS 3) so interpretiert wird, dass auch noch bis zu 4,5 Stunden nach dem Ereig- Herzinfarkt und Schlaganfall – Update 2010 nis eine Lyse nützlich ist und deshalb auch empfohlen wird. Allerdings ist das bisher noch ein Off-Label-Use des Medikaments Alteplase, welches nur bis 3 Stunden nach Symptombeginn zugelassen ist.

„Time is brain“: Bei einem mittelschweren Schlaganfall wird immer ein zentraler Bereich verloren gehen, jedoch kann der Randbereich, die Penumbra, durch möglichst frühzeitige Lysetherapie womöglich gerettet werden. (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft, European stroke organization). Der Behandlungseffekt bleibt zeitabhängig. Die Lyse ist grundsätzlich eine systemische Lyse. Einige Zentren führen auch eine angiografische intrazerebrale Lyse des betroffenen Gefäßes durch. Das kann bei proximalen Verschlüssen der A. cerebri media und der A. basilaris auch noch bis 6 Stunden nach Symptombeginn sinnvoll sein und ist als individueller Heilversuch auch möglich.

Die klassische Differenzierung einer transitorisch-ischämischen Attacke (TIA) von einem vollendeten ischämischen Schlaganfall gilt als überholt. In den ersten Tagen nach einer TIA oder einem Schlaganfall haben die Patienten ein hohes Risiko, einen manifesten Schlaganfall bzw. ein Schlaganfallrezidiv zu erleiden. Das Schlaganfallrisiko nach einer TIA kann durch eine strukturierte frühe Diagnostik und durch die sofortige Einleitung einer leitliniengerechten Sekundärprävention signifikant gesenkt werden.

Hypertensive Blutdruckwerte sollen beim akuten Schlaganfall nicht gesenkt werden, es sei denn, dass exzeptionell hohe Werte (> 220 / 120) vorliegen. Die frühe Sekundärprophylaxe beginnt mit der Gabe von ASS 100 / 300mg.

Zentraler Bestandteil der Mobilisation nach Apoplex ist sicher eine Anschlussheilbehandlung in einem neurologischen Reha-Zentrum, wobei sich in einem Ballungsgebiet wie Berlin die ambulante neurologische Rehabilitation anbietet.

Für die Operation einer Karotisstenose nach Apoplex im Sinne einer Rezidivprophylaxe steht ein kurzes Zeitfenster von 2 bis 14 Tagen nach dem Akutereignis (TIA oder Apoplex) zur Verfügung. Voraussetzung für einen Benefit der Therapie ist, dass die gefäßchirurgische Abteilung eine Komplikationsrate (Tod oder Schlaganfall) von weniger als 3 % aufweist. Karotis-Stenting ist in den USA von der FDA ausschließlich für Patienten mit einem hohen OP-Risiko zugelassen und: Aktuelle Studien weisen auf ein recht hohes Schlaganfall- Risiko durch die Stent-Prozedur selbst hin, sodass die Operation der Karotisstenose weiterhin als Therapie der Wahl anzusehen ist (ICSS Investigators, Lancet März 2010).

Wenn von prophylaktischen Maßnahmen die Rede ist, müssen die Ursachen der Arteriosklerose angegangen werden. Dabei handelt es sich in erster Linie um Bluthochdruck und die Fettstoffwechselstörungen, es müssen die Streuherde für Embolien beseitigt werden – das ist neben der Karotisstenose überwiegend das Vorhofflimmern.

Die Hochdrucktherapie wurde schon angesprochen. Im Intervall nach einem Apoplex sollte der Blutdruck auf hochnormale Werte eingestellt werden, eine Hypotension sollte vermieden werden. In diesem Zusammenhang spielen die nichtmedikamentösen prophylaktischen Maßnahmen eine große Rolle: Nikotinverzicht, gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung (z. B. in einer Herzsportgruppe, aber auch individuell), verantwortungsbewusster Alkoholkonsum (5–30 g / d, n. Chiuve Circulation 2006) sowie ein situationsgerechter Umgang mit Stress.

Etwa ein Drittel aller Apoplex-Ereignisse sind embolischer Natur. Möglicherweise betrifft das auch einige der Fälle, die man heutzutage als kryptogenen Apoplex bezeichnet. Zweifellos spielt in dem Zusammenhang das Vorhofflimmern die größte Rolle. Wegen seiner immensen epidemiologischen und KV-Blatt 05.2010 Medizinisches Thema 35 damit auch gesundheitsökonomischen Bedeutung nimmt das Vorhofflimmern in der kardiologischen Diskussion derzeit einen großen Raum ein und war eines der zentralen Themen auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im April dieses Jahres.

Deutschland- und europaweit existieren verschiedene Register, um den derzeitigen Kenntnisstand zu dokumentieren (Kompetenznetz Vorhofflimmern, AFNET u. a.). Man kann Vorhofflimmern als Krankheit definieren, die Symptome hervorruft wie Leistungseinschränkung, Dyspnoe, Herzinsuffizienz usw. Man kann Vorhofflimmern aber auch als Risikofaktor werten: Die erstmalige Diagnose Vorhofflimmern verdoppelt das Mortalitätsrisiko und erhöht massiv das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt. Das Risiko ist für Apoplex um das Fünffache gegenüber dem Patienten mit Sinusrhythmus erhöht. Etwa 20 % der Patienten mit der erstmaligen Diagnose Vorhofflimmern werden prognostisch innerhalb von fünf Jahren nach Ereigniseintritt einen Herzinfarkt erleiden. Das Risiko für all diese Ereignisse ist im ersten Jahr nach der Diagnose „Vorhofflimmern“ am höchsten.

Eine Arbeitsgruppe in Münster hat neurophysiologische Tests mit Patienten durchgeführt, bei denen Vorhofflimmern erstmals diagnostiziert wurde. Es wurde festgestellt, dass deren verbale Merkfähigkeit deutlich reduziert war gegenüber einem Vergleichskollektiv im Sinusrhythmus. Diese Feststellung korrespondiert mit Befunden aus MRTUntersuchungen, wonach bei diesen Patienten sogenannte „white-matterdefects“ gefunden wurden. Diese wurden als multiple unterschwellige Apoplexe gewertet, die dauerhaft zum Bild der vaskulären Demenz führen können; salopp formuliert: als ob das Flimmern ein Dauerfeuer von Embolien bewirkt.

Patienten mit Vorhofflimmern müssen leitliniengerecht antikoaguliert werden. Bei der Indikationsstellung ist beispielsweise der CHADS2-Score hilfreich. Durch eine suffiziente Antikoagulation ist das Schlaganfallrisiko bei intermittierendem oder permanentem Vorhofflimmern zwar nicht zu normalisieren, jedoch deutlich zu senken. Die Antikoagulation wird weiterhin mit Vitamin- K-Antagonisten, also Phenprocumon, durchgeführt, der angestrebte INR-Wert ist 2–3. Unter der Therapie ist das Blutungsrisiko verantwortbar und liegt weit unter dem Risiko für einen Schlaganfall. Derzeit wird intensiv nach neuen Substanzen gesucht, die Phenprocumon in der Therapie ablösen können und ohne Laborkontrollen auskommen. Keine dieser Substanzen ist bisher für diese Indikation zugelassen. Beim ESCKongress in Barcelona 2009 wurde die RE-LY Studie zur Substanz Dabigatran veröffentlicht. Sie ergab bei einer hohen Tagesdosis eine nachweisbare weitere Verminderung des Schlaganfallrisikos im Vergleich zu Warfarin, wobei allerdings bisher die zu erwartenden Tagestherapiekosten nur vermutet werden können (NEJM 2009).

Grundsätzlich gilt Vorhofflimmern als eine Herzrhythmusstörung. Allerdings haben bisherige Versuche, den Herzrhythmus zu normalisieren, nicht zu einer Verminderung des Apoplex- Risikos geführt. Deshalb steht grundsätzlich die Frequenzregulierung im Vordergrund, in erster Linie also die Gabe von Betablockern. Bei hochsymptomatischen sowie bei Patienten, die einen hohen und durch eine Absenkung der Herzfrequenz nicht zu lindernden Leidensdruck haben, wird man versuchen, den Rhythmus wiederherzustellen. Für diese Patienten kommt dann auch eine Katheterablation im Sinne einer Pulmonalvenenisolation in Frage.

Aktuell wird die „Athena“-Studie mit dem Wirkstoff Dronedaron intensiv diskutiert, welcher seit Januar für die Behandlung des Vorhofflimmerns zugelassen ist. Der Name erinnert ein wenig an Amiodaron, was sicher kein Zufall ist. Das Medikament gilt aber eigentlich nicht als Antiarrhythmikum. Ihm werden frequenzprofil-stabilisierende, blutdrucksenkende, betablockierende und andere pleiotrope Wirkungen zugeordnet. Ohne das aber im Einzelnen zu definieren: Die Athena-Studie konnte nachweisen, dass Mortalität oder Hospitalisierungshäufigkeit bei Vorhofflimmern durch das Medikament signifikant zu senken ist (Hohnloser, NEJM 2009). Eine Nachanalyse der Daten ergab auch eine signifikante Schlaganfallsreduktion, ein relevanter Unterschied im Vergleich zu allen anderen Antiarrhythmika. Die Standarddosierung ist 2 × 400 mg, woraus sich Tagestherapiekosten von 3,60 Euro errechnen lassen.

Als Kardiologe käme ich wohl selber nicht auf die Idee, über Herzinfarkt und Schlaganfall in einem Aufsatz zu schreiben. Vielmehr bin ich mehrfach darum gebeten worden. Jedoch – das Vorhofflimmern als relevanter Risikofaktor ist für beide Ereignisse mit Sicherheit ein enges thematisches Bindeglied. Davon abgesehen werden beide in der Todesursachenstatistik gemeinsam genannt und befinden sich in derselben ICDDiagnose- Gruppe. Umgangssprachlich wird oft noch vom Herzschlag gesprochen – passend zum Schlaganfall. Damit ist der plötzliche, unerwartete Tod gemeint. In Deutschland verstehen wir darunter meist den plötzlichen Herztod, angelsächsisch SCD (sudden cardiac death). Anderswo in Europa wird das eher dem Hirn zugerechnet und folglich meist als Schlaganfall in die Statistik aufgenommen.

Was den Herzinfarkt angeht, habe ich meinem KV-Blatt-Beitrag aus dem Jahr 2008 nicht viel hinzuzufügen. Zentrale und entscheidende Diagnose des Herzinfarktes ist nach der universalen Definition des Myokardinfarktes die Bestimmung von Biomarkern, hier vor allem Troponin und CK. Der Nachweis des Anstieges von Troponin beim akuten Koronarsyndrom geht einher mit einer massiven Zunahme der Mortalität. Derzeit wird intensiv nach weiteren Biomarkern geforscht, die auch den kurzen Zeitverzug des Troponinanstieges wei- Fortsetzung von Seite 35KV- Blatt 05.20136 Medizinisches Thema 0 ter verkürzen könnten und damit die Sensitivität und Spezifität weiter erhöhen würden. Bisher schließt ja ein einmalig negativer Troponintest das akute Koronarsyndrom noch nicht sicher aus, wenngleich es schon ein verhältnismäßig niedriges Risiko anzeigt. In der medikamentösen Therapie ist als neues Antianginosum Ivabradin zu nennen, welches Patienten gegeben wird, bei denen mit Betablockern keine ausreichende Frequenzsenkung zu erzielen ist, die also in Ruhe eine Herzfrequenz über 70/min haben.

Als Interessenvertreter der Kardiologen war ich im letzten Jahr recht intensiv mit der Substanz Clopidogrel beschäftigt. Hier ist es wichtig zu wissen, dass die Empfehlungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gemeinsam mit den Krankenkassen erheblich divergieren. Die Fachgesellschaft empfiehlt Clopidogrel 12 Monate nach Infarkt und 9–12 Monate nach DES-Stent. Sie empfiehlt nicht, ein Generikum zu verwenden. In KV-eigenen Publikationen wird hingegen auf Empfehlungen zur Gabe des Generikums und deutlich kürzere Therapiezeiten verwiesen. Für den Verordner ergibt sich dadurch ein juristischer Konflikt zwischen Arzthaftung und Regressrisiko, den ihm keiner abnehmen kann.

Verschärft wird dieses Problem durch die widersprüchlichen wissenschaftlichen Informationen darüber, ob Clopidogrel mit Protonenpumpenhemmern zusammen gegeben werden darf oder nicht. Auch hier gibt es bisher keine eindeutige Antwort. Eventuell wird die Frage durch das Medikament Prasugrel obsolet, wenngleich damit dann wieder die Therapiekosten steigen werden.

Eine sensationelle Erfolgsgeschichte scheint das Rauchverbot in öffentlichen Räumen zu sein. Es sieht so aus, als ob europaweit mit dem Tag der Einführung des Rauchverbots sich die Zahl der Infarkte signifikant vermindert hätte. Das wäre wohl theoretisch insbesondere eine Bestätigung für die Schädlichkeit des Passiv-Rauchens.

Aus gegebenem Anlass sei noch auf ein unmittelbar bevorstehendes epidemisches Risiko hingewiesen: In einer aufsehenerregenden Arbeit im New England Journal haben Frau Wilbert- Lampen und Kollegen aus dem Klinikum Großhadern (München) im Jahr 2006 das Risiko gemessen, welches Fußballspiele der deutschen Nationalmannschaft bei der Fußballweltmeisterschaft bedeuten. In den zwei Stunden nach Beginn von Fußballspielen der deutschen Mannschaft stieg das Risiko von kardialen Notfällen auf das 2,66-Fache gegenüber einem Vergleichszeitraum; bei Männern 3,26- und bei Frauen 1,82-fach und dabei eine deutliche Steigerung des Anteils derer, die bekannte Koronararterienstenosen hatten, und eine deutliche Zunahme der ST-Hebungsinfarkte. Die Schlussfolgerung der Kollegen: „Ein stressiges Fußballspiel anzusehen erhöht das Risiko für ein akutes kardiales Ereignis um mehr als das Doppelte. Angesichts dieses exzessiven Risikos, speziell bei Männern mit bekannter KHK, sind präventive Maßnahmen dringend erforderlich.“

Da mir keine Maßnahmen bekannt sind, die staatlicherseits oder vonseiten der Kassenärztlichen Vereinigung getroffen wurden, um auf diese Daten angemessen zu reagieren, wird es dem niedergelassen Arzt überlassen bleiben, dies zu tun. Jedoch: Ein Fernsehverbot ist vermutlich nicht realistisch umsetzbar. Also sollte auf angemessene medikamentöse Prophylaxe, Blutdrucktherapie, gegebenenfalls Sedativa geachtet werden. Womöglich wäre es hilfreich, für die Dauer der WM einen etwas erhöhten Alkoholkonsum zu empfehlen. Vor dem vermehrten Konsum von Salzstangen und Chips ist hingegen zu warnen.

To be continued.

Anton Rouwen Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie 10961 Berlin (Quelle: KV-Blatt 05/2010)