| home | Impressum  
 
Terminwunsch  
 
 
 

Sie benötigen einen Termin bei uns ?

Dann füllen Sie bitte beiliegendes Formular möglichst vollständig aus. Insbesondere die persönlichen Angaben und vor allem dann, wenn Sie zum ersten Mal zu uns kommen wollen.

Ihr Terminwunsch wird uns am Ende der Prozedur via email zugesandt. Insofern können Sie natürlich genausogut eine email im Klartext senden. Wenn Sie einen Termin absagen oder ändern müssen, bitten wir Sie auch um möglichst rechtzeitige Nachricht.

In Vorbereitung auf Ihren ersten Besuch können Sie den Aufnahmefragebogen auch schon zu Hause ausfüllen.

 
 
Persönliche Angaben
Name, Vorname:
sind Sie schon einmal bei uns gewesen ?
Geburtstag
Straße, Hausnummer
Postleitzahl Ort
bei welcher Kasse sind Sie versichert ?
Telefon
Fax
email

wann paßt es Ihnen am besten ?, Ihr Wunsch, z.B. Wochentag, Uhrzeit
  dringend
bitte kurze Begründung
möchten Sie zu einem bestimmten Arzt ?
Anton Rouwen
Joachim Schröder
Anlaß des Besuchs
Vorsorge
Sie haben eine Überweisung ?
Überweisungstext: (Auftrag)
normalerweise werden Sie bei uns als erstes einen Arzt treffen, der Sie befragt und untersucht und alle notwendigen apparativen Untersuchungen am selben Tag oder kurzfristig in die Wege leitet. Insofern sollten Sie die Auswahl der Untersuchungen uns überlassen. Nur wenn Sie ganz gezielt eine Untersuchung wünschen klicken Sie bitte das folgende an (verwenden Sie die Strg-Taste, um mehrere items auszuwählen)
Angaben des zuweisenden Arztes:
falls Sie für Ihren Patienten einen Termin auf diesem Wege vereinbaren und wollen, dass wir Sie benachrichtigen wäre es nett, wenn Sie Ihren Namen und e-mail-Adresse angäben:
Name des zuweisenden Arztes, email u.a.